Door middel van het onderstaand formulier kunt u een reisadvies aanvragen. Het is belangrijk om alle gegevens zo juist mogelijk in te vullen voor een correct advies.
Voor iedere  reiziger dient een apart formulier ingevuld te worden.

KIJKT U ALTIJD EVEN OP STARTPAGINA BIJ VAKANTIE /AFWEZIGHEID  , in deze periodes kunt U niet vaccineren bij ons !


http://www.travelalert.nl
De vaccins zijn op de praktijk voorradig, ook het vaccin voor Gele koorts.
Na het invullen van het formulier op de website word U  benaderd door mijn assistente voor een afspraak.
Afspraken kunnen op korte termijn geregeld worden.Er bestaat geen avondspreekuur.


Eigen patiënten kunnen via E consult adviezen aanvragen bij de huisarts over ziektes tijdens hun reis.



1. Persoonsgegevens
Aanhef:
Dhr Mevr
 
Naam:
voorletters   tussenvoegsel   achternaam
 
 
*
Geboortedatum:
*
Uw emailadres:
*
Telefoonnummer:
*
Telefoon mobiel:
 
Datum van evt. migratie:
 
Gewicht:
*
Beroep:
*



2. Reisgegevens
Reisdoel: Vakantie, vestiging, werk(waar),stage(waar), familiebezoek, anders
 

Waar verblijft u tijdens u reis?
Hotel
Bij lokale bevolking
Camping/tent,lodge/guesthouse
Bij familie

Wenst u een vaccinatieboekje?
Nee
Ja
Zo ja, hoeveel?

Onderneemt u riscovolle activiteiten zoals: water(sport), verblijf > 2500m .

  Bestemming Gebied/regio Plaatsnamen Reisdata     Dagen
1 van t/m
2 van t/m
3 van t/m
4 van t/m
5 van t/m



3. Vaccinatiegegevens
Bent u eerder gevaccineerd?
  Vaccinatie Datum
Als kind:
i.v.m. reis:
In militaire dienst:
Anders:

Heeft u ooit problemen gehad na een vaccinatie of malariatabletten?
Nee
Ja

Zo ja, welke problemen?

Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen tegen Hep A en/of B bepaald?



4. Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Nee
Ja

Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed?
Nee
Ja

Heeft een pacemaker of een vaatprothese ?
Nee
Ja

Wordt u bestraald,krijgt u een chemokuur,of heeft u een van beide ooit ondergaan?
Nee
Ja

Bent u onder controle van een arts?
Nee
Ja

Bent u bekend met of behandeld voor: depressie, psychische problemen, diabetes, epilepsie, hartziekte, geelzucht, hepatitis, HIV/Aids, longziekte, maag/darmziekte, nierziekten, psoriasis, bloedstollingsstoornis?
Nee
Ja

Zo ja, welke?

Gebruikt u medicijnen?
Nee
Ja

Zo ja, welke?

Heeft u een allergie voor kip, ei, medicijnen, of iets anders?
Nee
Ja

zo ja, waarvoor?

Gebruikt u de anticonceptiepil?
Nee
Ja

Bent u nu of misschien binnenkort zwanger?
Nee
Ja

Ruimte voor aanvullende vragen of opmerkingen:
   
* verplichte veld(en)

spoedgeval
Huisartspraktijk B. Nikkels
Kronenburgwerf 23 A
4812 XR Breda

Tel: 076-5319252