Formulier

1Persoonsgegevens
2Reisgegevens
3Bestemminggegevens
4Medische gegevens
Persoonsgegevens
Reisgegevens

Vakantie, vestiging, werk (waar), stage (waar), familiebezoek of anders

Zoals waterspot, verblijf boven 2500m

Bestemminggegevens
Medische gegevens

depressie, psychische problemen, diabetes, epilepsie, hartziekte, geelzucht, hepatitis, HIV/Aids, longziekte, maag/darmziekte, nierziekte, psoriasis, bloedstollingsstoornis?

kip, ei, medicijnen of iets anders?